医保-商保-一站式结算趋势解读

"医保+商保"一站式结算趋势解读 20241128 摘要 • 2023-2024 年国内商业健康险总保费超过 9,000 亿元，但增速已从 2010 年代的 20%-30%降至目前的个位数(约 4%)，与发达国家相比仍有较大提升 空间。 • 商业健康险赔付金额为 3,000 亿元，占全国卫生费用 9 万亿元的比例仅为 3%，主要挑战包括赔付率低(约 30%)、销售人力下降及百万医疗险互联网 销售的市场饱和。 • 未来发展趋势包括一站式结算降低销售成本，医保信息系统共享节省科技 建设成本，以及在医疗服务和健康服务领域的战略投入。 • 国家医保局积极推动商保发展，计划推出相关文件解决医保商保一站式结 算的技术问题，上海试点已在进行中，预计明年年中可能出台支持新型健 康保险的政策。 • 目前商业健康险在医院直赔试点中，门诊直赔案例远多于住院直赔，主要 由于住院保险单笔赔付金额大，风险控制难度高。 • 未来可能推出赔付率约 60%的新型健康险产品，允许使用医保个人账户购 买，并通过合理用药、价值医疗等方式提升医疗服务质量，实现医保与商 保双赢。 • 商业健康险未来发展路径包括学习美国 PBM 模式和走 PPA 模式， ...