寻找中国保险的Alpha系列之一：医保改革下的健康险：模式、空间与格局

证券研究报告 | 2025年04月09日 寻找中国保险的 Alpha 系列之一 优于大市 医保改革下的健康险：模式、空间与格局 老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升医保支付改革必要性。根据国家卫健委 预测，预计 2035 年左右，我国 60 岁及以上老年人口将突破 4 亿，在总人口中 的占比将超过 30%，进入重度老龄化阶段。此外，国内医保基金整体运行良好， 但近年支出端较收入端扩张更快，加大医保运作压力。DRG 和 DIP 均通过预先 设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付，使医院在 固定预算内为整个诊疗过程提供服务，从而激励医院严格按照标准化临床路径 实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，进而降低医疗成本、提升效率。 医疗费用结构发生显著变化，推动商业健康险的进化。DRG/DIP 改革后，次均 住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额，普通 百万医疗险难以满足基本医疗保险需求。2023 年居民医保住院次均费用同比 下降 5%，而门诊费用同比上升 5.5%，但百万医疗险仍以住院报销为主，门诊 保障普遍缺失，进而削弱产品实用性与吸引力。此外，我国医保与商保数据共 享机制尚不 ...