【环球网保险报道 记者 冯超男】随着以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革持续 推进，对于商业医疗险而言，这既是机遇也是挑战。 "作为消费者，我对于医疗险诉求，应降低免赔门槛，小额医疗支出也可获得理赔。更关键的是，将保障范围拓展 至医院之外的用药及相关医疗服务上，这点对家里长辈额外重要。"北京工作的张华（化名）向环球网记者称。 新需求涌现，百万医疗险原有保障短板凸显 近年来，国家医保局持续深化医保支付方式改革，将过去"按项目付费"为主改革为按病组（DRG）和病种分值 （DIP）付费为主。如此一来，实现从"为治疗过程买单"朝着"为治疗结果付费"的转变。两种支付方式之下，不论 治疗过程使用了多少药品、耗材，都会有提前设定的付费标准。 自DRG/DIP医保支付改革试点以来，医疗领域呈现一系列新变化，如门诊治疗费用占比上升、院外购药需求增多 等。然而，这些使得传统百万医疗险保障范围与患者理赔需求之间出现了盲点。 "当初选择这款百万医疗险时，奔着可以保证续保20年。"张华向环球网记者表示，她如今连续五年购买了某保险 公司的百万医疗险产品。在了解到DRG/DIP改革相关情况后，她向保险公司进行 ...

2 0 25年1月，国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程( 2 0 2 5版）》，标志 着DRG/DIP新规的正式实施。DRG/DIP改革后，医疗费用整体处于下降趋势，作为基 本医疗保险的重要补充，商业医疗险也将迎来新的发展机遇，而在商业医疗险中占据重 要地位的百万医疗险，发展前景广阔。 医疗改革下 百万医疗险迎来发展新机遇 一 目 前 我 国居 民 医疗 支 出 包 含 三部分 ，基本 医 疗 保险 支 出 、 个 人 支 出 以 及 商 业 健 康 险 赔 付，其中商业健康险只起到补充作用。根据国家医保局发布的报告，2024年我国的医保 支出为2. 9 7万亿元，个人医疗支出2024年预计在2.6万亿左右，而2024年行业商业医疗 险的赔付支出大约只有3000亿元。可以看到，商业医疗险在我国的医疗支付体系中的占 比仅为5%左右，未来存在着巨大的发展潜力。 2 0 24年，我国商业健康险保费规模达到了9773亿元，医疗险保费预计超过4 0 0 0亿元， 其中作为市场化程度最高的百万医疗险预计占比在20%左右。目前，市场上的百万医疗 险产品主要用于报销住院费用，其购买人群中大多是医保参保人群，因此医 ...

以下文章来源于健闻咨询 ，作者健闻咨询 健闻咨询 . 医疗行业跨界洞察 2025.05. 20 本文字数：4785，阅读时长大约8分钟 摘要： 分解住院的认定迷雾 来源 | 健闻咨询 一位国家医保局官员在最近的一次公开发言中透露，2024年次均住院费用的个人负担占比明显下 降，降幅达到了5%。 但可喜的数据背后，有学者结合另一项数据提出隐忧：2024年享受住院待遇总人次却增加4.48%。 两个数据的一增一减，背后是另一层隐秘：次均费用的下降，究竟是医疗服务效率提升、成本优化的 真实体现，还是医疗机构通过低标入院、分解住院等异常行为导致的 "数据虚像"？ 答案是模糊的。 而在医保相关从业人员的共识中，随着DRG/DIP改革的深化，若论存在的异常诊疗行为，医疗机构 冲量、低标入院、分解住院等是无法绕过的话题。在医院端这些"变形动作"中，分解住院的隐匿性 最强。 要想量化分解住院，"15天非计划再入院率"（下文简称"再入院率"）是一个相对可靠的选择——统 筹区内有多少住院患者，出院时没有合理的再住院计划，却在15天内第二次住院，一定程度上反映 了当地分解住院是否严重。 但这一指标的应用也充满争议。用大白话来说： 当 ...