报告指出，2023年中国人均预期寿命增至78.6岁，全国孕产妇死亡率降至15.1/10万，婴儿死亡率降 至4.5‰，各主要健康指标总体上已居于中高收入国家前列，实现了人类历史少有的健康飞跃。回首中 国迅速实现了13亿人口的全民医保覆盖，主要得益于中国政府致力于改善公民福祉的政治意愿、不断增 长的经济实力和强有力的财政支持、广泛的公众支持、因地制宜地学习国际经验以及医保信息化的快速 发展。 报告也提示，发展中的中国医保依然面临着参保未完全覆盖、参保质量有待提升、医疗费用快速增 长、医保基金支出压力增加等挑战。未来还需精准识别未参保人员、提升参保质量，推动建立公平统一 的待遇保障机制，健全稳定、可持续的筹资机制。 报告表示，中国致力于建立健全多层次的医疗保障制度体系。通过出台一系列法律法规，中国基本 医疗保障覆盖面实现了从城镇职工扩展到农村居民、再到城镇居民，覆盖面从小到大，保障水平从低到 高的转变。中国建立了基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障体系，为满足 群众多元化的健康需求，基本医疗保障制度之外还建立了商业健康保险、慈善救助、医疗互助等，与基 本医疗保障共同构成多层次医疗保障制度体系。 ...

建立门诊慢特病准入退出机制，执行全市统一的病种范围、办理流程、办理材料及办理时限。一是完善 门诊慢特病病种退出机制，自2025年6月1日起，对肺结核、慢性丙型病毒性肝炎等5个病种按临床治疗 需求设置不同时长的待遇享受期，把好待遇"入口关"；二是利用信息化技术对办理流程进行再造，建立 随机派单的集中审核平台，各个环节都由不同的经办机构完成，线上流转，申办流程和申办材料可全流 程溯源。三是建立抽检机制，按月随机抽检定点医疗机构的门诊慢特病认定材料，经办机构和定点医疗 机构按季度进行自查自纠，并且将抽检结果纳入医疗机构年度考核，降低基金流失风险，严守基金安全 底线。 下一步，青岛市医保局将继续推进门诊慢特病医保服务模式创新、机制创新、监管创新，让更多惠民举 措"触手可及"，为群众健康保驾护航。 近年来，青岛市医保局始终把群众的需求放在首位，以建立高效、精准、便捷门诊慢特病经办服务体系 为核心，通过创新门诊慢特病定点管理机制、升级公共服务能力等，对门诊慢特病政策进行一系列优化 调整，打造了门诊慢特病申办"四个零"服务模式，并率先落实省内门诊慢特病资格互认，增强医保经办 服务的可及性与便利性。 为更好地为群众提供更便捷 ...

Summary of Alignment Healthcare Conference Call Company Overview - **Company**: Alignment Healthcare - **Industry**: Medicare Advantage Key Points Leadership Transition - Thomas Freeman, the outgoing CFO, has been with the company for ten years, with eight years as CFO, and is stepping down due to personal factors and the company's stability [2][3] - The new CFO, Jim Head, was selected after an exhaustive search, emphasizing the need for someone with experience in Medicare Advantage [6][7] Business Performance - The company reported strong performance metrics, with inpatient admissions per thousand running about 152 better than expectations in Q1 [9] - Anticipated growth for 2025 is expected to be better than 2024, with a focus on proactive care to reduce downstream costs [3][10] Membership Growth - Membership is projected to increase by 50% in 2024 and 30% in 2025, with a focus on managing risk internally rather than transferring it to third parties [14][15] - Year one members typically have a Medical Loss Ratio (MLR) of 89-90%, improving to the low 80s over time [14] Financial Metrics and Projections - The company expects to maintain strong revenue visibility for 2025, with a focus on managing costs effectively [12][13] - The MLR is expected to improve as the company continues to grow its more tenured membership base [14] Part D and Medical Cost Dynamics - The company anticipates higher expenses in the first half of the year due to changes from the Inflation Reduction Act, but expects revenue PMPM growth to outpace expense growth [25][26] - The risk corridor mechanism is expected to shift from a payable to a receivable position as expenses grow [27] Competitive Advantages - Alignment Healthcare has outperformed peers in the Medicare Advantage space due to its efficient cost structure and high-quality care delivery model [32][36] - The company has maintained a focus on care management rather than solely on risk adjustment, which has insulated it from reimbursement exposure [36] Future Outlook - The company is preparing for expansion into new states starting in 2027, with a goal to double its market share in existing areas [56][58] - The company is confident in its ability to maintain high star ratings, which are crucial for competitive positioning in the Medicare Advantage market [58][59] Regulatory Environment - Recent discussions in Washington indicate a positive outlook for Medicare Advantage, with a focus on ensuring that higher risk scores correlate with better clinical outcomes [44][47] - The company is actively engaging with policymakers to demonstrate its effective care delivery model [44][46] Operational Efficiency - The company has successfully onboarded over 100,000 members in the last year and a half with minimal issues, indicating strong operational capabilities [60][61] Additional Insights - The company emphasizes continuous improvement and transparency in its operations, which contributes to its competitive advantage [17][22] - The focus on data-driven decision-making allows the company to identify and address potential risks proactively [21][22]

智通财经5月13日电，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布关于第三轮医疗保险药品价格谈 判计划的草案指导意见，该指导方案包括将改善谈判透明度的政策、优先选择高成本的处方药以纳入医 疗保险、将最大限度减少协商确定的公平最高价格对美国药品创新产生负面影响的政策。 CMS发布关于第三轮医疗保险药品价格谈判计划的草案指导意见 ...

截至目前，全国393个统筹地区中，实施按病组(DRG)付费191个、按病种分值(DIP)付费200个，天津与 上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、 医保基金覆盖率达到80%。"支付方式改革成效初显，医、保、患三方初步共赢。"徐娜说，改革后，医 保基金运行平衡、使用效率提升；医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善；患者就医经济负担 减轻，住院自负费用稳中有降。 此外，异地就医住院费用纳入按病种付费管理稳步推进。截至2025年一季度末，除了6个省级统筹省份 和11个不作为就医地的统筹地区以外，23个省份的235个统筹区开展了省内异地就医住院费用纳入按病 种付费管理，177个统筹区已实际付费。 "改革实施中还存在困难和问题，改革提质增效面临着新挑战。"应亚珍说，例如医保筹资、待遇保障和 医药费用之间存在"三角"不均衡；医疗服务供给侧处在运行变化期，监管难度加大；医药卫生体制改革 迈入深水区，深层次矛盾凸显等。深化支付方式改革需从理论、政策、技术、方法等层面持续完善、不 断探索，着力提升按病种付费实施质量、全面实施多元复合支付方式、推进"三医"协同发展治理。 ...

Z Highlights 01 重塑医疗保险报销体系，减轻诊所与患者医保申请负担 在美国，医疗保险理赔流程极为复杂低效。医疗服务提供者为患者提供服务后，保险索赔并非即时到账，往往需要经历漫长且不透明的报销流程。统计显 示，医疗机构首次申请理赔的成功率通常只有 60%~80% ， 近 20%~40% 的应收款在初次提交时被拒付或拖延 。赔付周期可能长达数月，给机构现金流带 来巨大压力。 小型诊所因此常陷入资金周转困难，甚至面临破产风险 。 这些问题催生了 所谓的 " 收入周期管理 " （ Revenue Cycle Management, RCM ）行业 ：医疗机构将理赔事务外包给 RCM 公司，后者通过大量（往往是 数百甚至上千名）人工手动处理索赔，与保险公司周旋。然而传统 RCM 服务费用高昂，且这些人往往缺乏对计费标准和临床事务的细致理解。 在这样的背景下， Camber 公司应运而生。 Camber 公司是一家人工智能驱动的医疗保险理赔自动化平台， 成立于 2021 年，由 Christophe Ri 、 Nathan Lee 和 Celina Qi 共同创立。 公司愿景是重塑医疗保险报销体系 ，致力于 ...